摘要
完善多层次医疗保障制度为商业健康保险提供了巨大发展空间。商业健康险与医药产业协同发展，既可以促进商业健康保险拓展带病人群，实现创新发展，又可以发挥支付价值，提高创新药品可及性。
目前商业健康保险与医药产业合作主要集中在慢性非传染性疾病、肿瘤与罕见病等三个重要治疗领域。从政府与市场关系的角度划分，合作模式主要分为两种类型：一是社商融合，最具代表性的是城市定制型商业医疗保险(惠民保)。二是商业保险合作，包括特药与特病保险、药品福利管理(PBM)以及管理式医疗。报告主要分析商业健康保险与医药产业合作模式的现状、面临的挑占战，探讨可行性高且近期具有较大市场规模潜力的创新模式，并提出促进商业健康险与医药协同创新建议。
特病特药保险开启了保险业与医药行业的合作，在实践中出现了面向健康人群的特药保险、专注于患者人群的特病特药保险以及不分健康状况的全人群保障产品等三种模式。面临的主要挑战是规模与支付体量有限，以及与医疗管理结合有限。发展趋势是在政策支持下提升支付体量，加强与医疗管理结合。
药品福利(PBM)主要指制药公司支持的患者福利计划，即保险和医药行业开展的“创新支付”业务。在实践中有多药品通道模式、指定创新药报销模式以及采用服务权益的药品福利项目。主要挑战是面临一定的合规压力。监管机构治理的文件促使行业探索更具价值的商业模式，以特定疾病患病人群为主的带病体创新支付2.0模式加快探索，为新药疗效背书的保险呈现多元化创新趋势基于普药供应链生态的药品权益卡模式正在朝着互联网门诊险快速发展。
当前我国保险业正在积极探索管理式医疗。主要挑战是保险业与医药产业缺乏深度融合，保险业没有实质性参与健康管理服务，并缺乏医疗保险网络衔接。保险与医药产业未来将根据自身的资源与禀赋，选择“从险到医”、“从医到险”、“科技创新”等不同路径探索管理式医疗，实现医、药、险深度融合。通过探索管理式医疗，商业健康保险的角色将逐步从医疗费用报销方与医疗保险支付方，转型升级为健康服务管理方，推动健康保险与医药产业融合，维护客户健康。在肿瘤领域，商业健康险通过重疾险、面向健康人群的医疗险以及面向带病人群的带病体保险等方式，探索与医药协同。创新趋势是通过服务聚合更广人群，提供长期保障以及促进“防治保”一体化。
在慢病领域，商业健康保险与医药协同的模式分为四类：一是慢病版百万医疗+药品责任，二是单病种医疗险+药品责任，三是惠民保类普惠型健康险+药品责任，四是是PBM等创新支付模式。未来创新趋势是，慢病版百万医疗将成为最重要的慢病险产品，单病种医疗险仍有较大发展空间，惠民保将提升慢病人群的特药与普药保障，本土化药品福利计划将主要与团体医疗险结合，加强产品模式与销售场景融合式创新。
在罕见病领域，商业健康保险与医药协同的探索主要涵盖重疾险、医疗保险以及罕见病增值服务。未来创新趋势是，将罕见病责任纳入传统产品中，扩大销售和覆盖面，惠民保是是推广罕见病特药责任和罕见病服务的快速渠道，更多承保罕见病早期筛查，将罕见病的责任保障和与服务有机结合。
为了促进商业健康险与医药产业协同创新，可加大购买商业健康保险政策支持力度，提升对医药产业支付价值；多方合作加强商业健康保险产品供给，覆盖更多创新药械；优化信息共享机制，促进商业健康保险与医药产业协同创新；完善监管，促进保险机构探索与医药产业协同；积极发挥行业协会作用，促进产业间有效交流。
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